Zahlt die Krankenkasse die Behandlung im Ausland?

Manchmal kann es gewünscht oder notwendig sein, medizinische Behandlungen im Ausland in Anspruch zu nehmen. Die Kosten werden durch die österreichische Gesundheitskasse jedoch nur unter bestimmten Bedingungen übernommen. Grundsätzlich ist der Europäische Gerichtshof (EuGH) schon lange davon ausgegangen, dass grenzüberschreitend medizinische Behandlungen in Anspruch genommen werden können. Begründet wurde dies vor allem mit der Dienstleistungsfreiheit im Unionsrecht. Eine unbeschränkte Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen im Ausland stellt allerdings hohe Risiken an die Funktionsfähigkeit und die Finanzierbarkeit des nationalen Gesundheitssystems dar, weshalb verschiedene Beschränkungen zugelassen wurden.

Hierbei wird zunächst unterschieden zwischen geplante und ungeplante Behandlungen.

Ungeplante Behandlungen: bei vorübergehendem Aufenthalt in einem anderen EU-Mitgliedstaat medizinische Behandlung notwendig, so ist der Versicherte wie ein nationaler Patient dort zu behandeln. Die entstehenden Kosten werden in der Regel direkt mit dem Versicherungsträger des Versicherungsmitgliedstaates abgerechnet.

Bei geplanten Behandlungen ist zwingend eine sogenannte Vorabgenehmigung erforderlich. Das heißt bevor im Ausland die geplante Behandlung in Anspruch genommen wird, ist die Genehmigung vom Sozialversicherungsträger einzuholen.

Eine Bewilligung wird dann erteilt, wenn der Versicherte in Österreich Anspruch auf die betreffende Leistung hat, diese oder eine ebenso wirksame Behandlung nicht rechtzeitig, also in angemessener Zeit durchgeführt werden könnte.

Ausgenommen hiervon sind aber medizinische Notfälle. Wenn also die Vorabgenehmigung nicht oder nicht rechtzeitig eingeholt werden könnte. Mit Ausnahme dieses Falles werden die Kosten aber generell nicht erstattet, wenn die Genehmigung vorab nicht eingeholt wurde.

Die Höhe der Kostenerstattung ist mit der Höhe begrenzt, die der Versicherungsmitgliedstaat übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in Österreich erbracht werden hätte können. Dabei sind natürlich maximal die tatsächlich entstandenen Kosten nicht zu überschreiten. Sondervorschriften gibt es bei Sachleistungen, die einer Vorabgenehmigung unterliegen. Grundsätzlich werden bei Sachleistungen 80 % der österreichischen gültigen Tarife erstattet.

Es empfiehlt sich daher jedenfalls, die Kosten vorher genau abzuklären.

Genehmigt die Gesundheitskasse im Vorabgenehmigungsverfahren die Behandlung nicht, so kann gegen einen ablehnenden Bescheid eine gerichtliche Entscheidung verlangt werden. In diesem Falle ist jedenfalls die Ausfertigung eines Bescheides der Krankenkasse zu verlangen.

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